Parcours de santé

Pris isolements, ils sont peu spécifiques, mais leur association et leur survenue récente sont particulièrement évocatrices d’une insuffisance cardiaque.

E : Essoufflement à l’effort voir essoufflement la nuit quand on est allongé avec apparition fréquente de crachats moussés rosés.

Questions à poser : Ressentez-vous parfois un essoufflement inhabituel ? Avez-vous des difficultés à reprendre votre souffle après un simple effort ou au repos ?

P : Prise de poids importante en quelques jours liée à la rétention d’eau (c’est à dire aux oedèmes).

Questions à poser : Avez-vous remarqué avoir pris du poids de manière rapide ? 2 à 3 kilos supplémentaires en quelques jours et sans explication ?

O : Œdèmes des membres inférieurs avec les jambes et les pieds gonflés voir le ventre (ascite). Cela se traduit souvent par l’impossibilité de lasser ses chaussures ou de fermer son pantalon).

Questions à poser : Avez-vous la sensation d’avoir les pieds et les chevilles gonflés ? La marque de l’élastique de vos chaussettes reste-t-elle visible une fois celles-ci retirées ? Avez-vous des difficultés à mettre vos chaussures ?

F : Fatigue importante au repos ou à l’effort. Elle est variable dans le temps.

Questions à poser : Avez-vous la sensation d’une fatigue importante lors de vos activités quotidiennes ? Lorsque vous marchez ? Lorsque vous montez les escaliers ? Ou encore lorsque vous portez des charges ?

Les médecins généralistes sont formés pour reconnaître les signes et symptômes potentiels de l’insuffisance cardiaque (EPOF) lors des consultations de routine. Ils effectuent des examens physiques approfondis, prennent les antécédents médicaux du patient et réalisent des tests diagnostiques tels que des électrocardiogrammes et des échocardiographies en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque.

En outre, les médecins généralistes peuvent utiliser des outils de dépistage standardisés, tels que des questionnaires de santé et des scores de risque cardiovasculaire, pour identifier les patients présentant un risque accru de développer une insuffisance cardiaque. Cela leur permet d’orienter efficacement les patients vers des évaluations plus approfondies et des interventions précoces pour prévenir les complications graves.

(source : vaincre l'insuffisance cardiaque et CPAM)

Le médecin généraliste/traitant : réalise une consultation dans les 7 jours suivant le retour à domicile, coordonne les interventions des spécialistes et professionnels de santé qui font le suivi pour la décompensation cardiaque, 2 mois après le retour à domicile, fait le point sur l'état de santé dans le cadre d’une consultation longue pour adapter la prise en charge de la maladie. 

L’infirmier(e) : Après l'hospitalisation, se rend au domicile pour un suivi hebdomadaire pendant au moins 2 mois : renforce les connaissances sur l’insuffisance cardiaque (surveillance du poids, conseils hygiéno-diététiques...) pour aider à mieux vivre au quotidien avec la maladie, vérifie l'état de santé et reporte dans un carnet de suivi, les informations utiles au médecin traitant et au cardiologue. 

Le cardiologue : reçoit en consultation environ 1 mois suivant l’hospitalisation pour adapter le traitement, en lien avec le médecin traitant, ajuste ensuite la périodicité de ses consultations. 

Le pharmacien : délivre les médicaments et les dispositifs prescrits, accompagne dans le suivi des traitements.

D'autres professionnels peuvent aussi participer au parcours pour améliorer la qualité de vie et réduire les risques d'évolution : diététicien(ne), kinésithérapeute, enseignant en activité physique adaptée, psychologue, ou encore le laboratoire en biologie.

(Source CPAM)

Viser le maintien en bonne santé plus que la prise en charge de malades, telle est la philosophie de la démarche de responsabilité populationnelle portée et déployée en France par la FHF en s'inspirant de programmes élaborés au Québec.

L'objectif est multiple : une meilleure santé, grâce à une meilleure prise en charge, au meilleur coût. 

Elle se traduit par par des programmes cliniques  et des actions locales, engageant l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire, ainsi que les usagers.

Elle est inscrite dans la loi par L’article 20 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé dispose ainsi que désormais, «l’ensemble des acteurs de santé d’un territoire est responsable de l’amélioration de la santé de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire.». 

La démarche de responsabilité populationnelle a été expérimentée sur le diabète de type 2 et l'insuffisance cardiaque et est, actuellement en travaux sur la population personnes âgées.

Dans le cadre du Conseil Territorial de Santé Dinan/Saint-Malo, la CPTS BRD s'associe à d'autres acteurs pour participer à la responsabilité populationnelle en Insuffisance cardiaque.

Explication de la démarche :

La responsabilité populationnelle a été mise au point avec l’ensemble des sociétés savantes médicales. Elle repose sur plusieurs étapes, organisées autour de réunions cliniques.

1ère étape : structurer

On choisit d’abord une population sur laquelle porteront les actions. Cela peut être la totalité de la population d’un territoire donné, ou des sous-populations (personnes âgées, jeunes, personnes atteintes ou à risque de pathologies chroniques, etc.). Cette population est ensuite « stratifiée » en fonction de ses besoins.

Il s’agit d’éviter que les personnes présentant des facteurs de risque ne développent la pathologie, et d’éviter que les personnes atteintes de la pathologie ne voient leur état se dégrader. Une équipe pluridisciplinaire capable d’animer les réunions cliniques et un réseau de partenaires intéressés par le projet sont ensuite mis en place (médecins en ville, professionnels libéraux, professionnels hospitaliers, associations…). 

2ème étape : élaborer un programme clinique pour cette population

Les acteurs du territoire élaborent en commun un programme clinique adapté à cette population qui mobilise au mieux les ressources disponibles sur le territoire. L’objectif est de parvenir à un consensus sur l’état de santé de la population visée, de faire émerger les meilleures pratiques, les actions à mettre en œuvre en priorité et les indicateurs à retenir.

3ème étape : lancer et suivre les expérimentations

A cette étape, on recherche les patients correspondants aux critères retenus pour leur proposer d’être inclus dans la démarche. Les programmes sont ensuite lancés avec une procédure d’analyse en continu pour évaluer ce qui fonctionne bien ou moins bien.

(Source : site de la FHF)